Inschrijving werkjaar 2023-2024

Beste KSA'ster en ouder(s)

Vul onderstaande gegevens in om je dochter in te schrijven voor het werkjaar 2023-2024. De inschrijving is pas definitief als we de antwoorden van dit formulier en de betaling hebben ontvangen. Het inschrijvingsgeld bedraagt 45 euro voor een heel werkjaar. Wie na februari pas aansluit dient slechts 30 euro te betalen. Schrijf het lidgeld over naar ons rekeningnummer BE07 7775 9413 3766 met de vermelding 'Voornaam Naam (kind) Groep (LK/TT/JIM/SIM)'.

Bij problemen bij het inschrijven kan je ons steeds contacteren via ksarooerembodegem@outlook.com.

1 Inschrijving werkjaar 2023-2024 2 Complete

Identiteitsgegevens

Naam en voornaam lid *

Groep *

Geboortedatum lid *

Geboorteplaats *

Adres *

Naam en voornaam ouder/voogd: *

Gsm nummer ouder/voogd *

E-mail ouder/voogd *

Eventuele tweede verblijfplaats

Adres tweede verblijfplaats

Ouder/voogd van de tweede verblijfplaats

Gsm nummer ouder/voogd van tweede verblijfplaats

E-mail ouder/voogd van tweede verlijfplaats

Extra contactpersoon

Extra contactpersoon bij afwezigheid ouders *

Gsm nummer van extra contactpersoon *

Relatie tot het kind van de extra contactpersoon *

Medische gegevens

Huisarts *

1. Heeft uw kind een ziekte of beperking? (Suikerziekte, epilepsie, astma, …) *

Zo ja, welke ziekte of beperking?

2. Is uw kind allergisch voor bepaalde zaken? (Hooikoorts, penicilline,…) *

Zo ja, voor wat is ze allergisch?

3. Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Zo ja, wanneer? *

4. Mag uw kind aan alle activiteiten deelnemen? Indien nee, welke? *

5. Moet uw kind bepaalde medicatie nemen? Zo ja, welke en wanneer? *

6. Volgt uw kind een speciaal dieet (lactosevrij, allergieën, vegetarisch, …)? Zo ja, welke? *

Zijn er andere punten waar de leiding rekening mee moet houden of andere inlichtingen die u wil meedelen? (vlug moe, bedwateren, slaapwandelen, …)

Toestemming

Beeldmateriaal *

Geeft u de toestemming dat er beeldmateriaal van uw kind gemaakt mag worden gedurende het komende KSA-jaar (2022-2023) en dat dit beeldmateriaal door KSA Roo Erembodegem, de provinciale werkkringen en KSA Nationaal vzw gebruikt kunnen worden voor organisatiedoeleinden? (cf. sociale media, website, leden- en leidingstijdschrift, publicaties,…)

Geeft u ons de toestemming rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts van uw kind? *

Geeft u ons de toestemming uw kind een dosis paracetamol toe te dienen in geval van pijn of koorts? *

Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn en geeft de uitdrukkelijke toestemming met de verwerking ervan.

(Naam en datum)

Leave this field blank

CAPTCHA

Dit veld is om te testen of je een machine of persoon bent om spamberichten te voorkomen.

Wiskundige vraag * 2 + 11 =

Los dit eenvoudige wiskundige probleem op en voer het resultaat in. bijv. voor 1+3, voer 4 in.

Inschrijving werkjaar 2023-2024

Lokaalgegevens